引子：近日，国务院正式公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），这是我国医疗保障基金使用监管方面的首部行政法规，于2021年5月1日起施行。《条例》共计有50条具体内容，包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则五个大类，对基本医疗保险（生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用和监督管理进行了明确。本期思与辨就该问题进行讨论。

■主持人：赵鑫

■嘉宾：李长安（对外经济贸易大学公共管理学院教授、博导）

肖俊（深圳大学管理学院副教授）

李文军（广西师范大学政治与公共管理学院副教授）

医保基金的监管步入法治轨道

主持人：《条例》有何重要意义？

李长安：此次《条例》的颁布，使我国医疗保障领域有了第一部法律条例，这将改变我国医保基金监管工作缺乏专门法律法规的局面，有力推动医保领域依法行政，提升医保治理水平，从而使医保基金的监管步入法治轨道。不仅如此，《条例》的出台还将完善医保监管领域的法律法规体系，加快推进基金监管有关文书、程序规范和相关标准的制定。这对于管好用好医保基金，维护群众医疗保障合法权益意义重大。

肖俊：随着我国人口老龄化状况愈加突出，医保基金的重要性日益凸显。目前，我国各地社保缴费状况不一，医保定点医疗机构存在医保报销不规范的情况，保障医保基金的安全性日益紧迫。《条例》最主要的意义是明确了医保基金管理的各项规定，为我国全面规范医疗保障管理奠定了制度基础。目前，我国医保基金正面临越来越大的支付压力，《条例》实行将有助于医保基金安全可持续运行，不合理支出将得到进一步压减，支付压力降低。

李文军：医保基金是人民群众的“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。由于医保基金使用主体多、链条长、风险点多，因此医保基金监管难度较大。《条例》的出台和实施，使我国医保基金监管朝着法治化、规范化、专业化、常态化方向发展，为医保基金安全高效、合理使用提供了法律依据，也为医保相关主体提出了具体要求，因此《条例》的出台和实施具有里程碑意义。

增加违法成本，有效遏制违法动机

主持人：引起广泛讨论的是，《条例》明确了骗保惩罚力度。对于医疗保障经办机构和定点医疗机构，骗保将处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，如何评价这一举措？对于骗保行为，监管重点有哪些？

李文军：这一条款对于打击医保基金骗保行为有很强的操作性和积极作用。“救命钱”沦为“唐僧肉”的一个重要原因就是处罚力度太小，相应的惩处机制未能达到“处理一起，震慑一方”的效果，这次加大处罚力度对于打击骗保具有重要意义。

对于骗保行为，监管重点应该在定点医疗机构上。医疗服务行业是一个非常特殊的行业，医生和患者之间存在严重的信息不对称情况，因此极易发生医生诱导需求和医疗机构骗保事件。医疗机构可以通过串换项目收费、虚增医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、诱导住院等行为骗取不菲的医保基金。对于医疗机构来说，这些违规行为容易操作且隐蔽性较强，所以有些定点医疗机构为了追求自身利益骗取医疗保险基金的情况时有发生。

李长安：近些年来，医疗骗保的现象层出不穷。据统计，仅2020年，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。这其中不乏医疗保障经办机构和定点医疗机构参与其中的案件，因此，加大加重对此类机构的惩罚力度，既能够增加违规的成本，也能够较好地起到惩戒作用。

事实上，对于骗保行为，监管的重点也应更多地放到医疗保障经办机构和定点医疗机构身上。因为在诸多的骗保活动中，诸如住院、开药、报销等环节，如果没有此类机构的配合、默认甚至参与，那么骗保活动就会大大地减少，违法分子也没有可乘之机。

肖俊：骗保行为是一种可耻的欺骗行为，侵夺的是广大老百姓的“救命钱”。之所以会出现骗保现象，主要原因就在于某些定点医疗机构和参保人胆大妄为，利益驱使下打起医保基金的主意。由于以往的处罚宽松，违法成本和风险不足以形成震慑。因此，监管重点就必须放在处罚代价上，只要证据确凿，即处以高倍罚款。通过增加违法成本，有效遏制违法动机。

当然，监管重点不能仅限于约束医保定点机构的医保支出。对于医保基金的可持续运行来说，更重要的是进一步降低药品和医疗器械价格，通过向公立医院增加财政拨款来降低药事服务收费，进而降低医保支出。节省医保支出的目的是让更多人可以看上病，享受更加满意的诊疗服务。所以，对于医疗用品价格的监管也十分重要。

实现传统医保基金监管与技术的融合是未来发展的方向

主持人：《条例》还有哪些亮点值得关注？

肖俊：《条例》确定了未来医改的制度基础。不论是医疗机构，还是制药企业，都必须在符合医保管理规定的前提下确定药事服务价格，共同为节约医保支出作贡献。目前，我国许多药品已实现集中采购，药品价格已经大幅度下降，极大地降低了医保支出。但是仍有许多药品和器械的价格过高，法治化、制度化有助于彻底斩断医疗机构与药商之间的利益链条，从而使药品价格进一步下降，进一步节约医保支出，逐步解决看病贵的问题。

李文军：《条例》中亮点之一是第二十四条，创新监管方式，加强大数据在医保监管中的作用。医保基金管理涉及众多机构，有效监管需要医疗保障、人力资源和社会保障等部门通力合作。通过形成统一标准、统一接口的大数据平台，能够打通部门间的数据和技术壁垒，实现信息共享，优化监管效果，提升监管效率，节省沟通成本。在大数据等互联网新技术蓬勃发展的环境下，实现传统医保基金监管与技术的融合是未来发展的方向。

李长安：《条例》对构建防范医疗骗保的制度体系提出了建设性的意见和要求，是其中最大的亮点之一。《条例》在健全监督体制、强化监管措施方面，作了明确的规定，要求尽快建立政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。不仅如此，《条例》也明确了基金使用相关主体的职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。这样，医保的各类主体都纳入了监管的范围，职责明确，权责分明，这对于厘清责任，堵住制度漏洞，具有十分积极的意义。