漫画：颜庆雄

引子：医疗服务价格直接关系着老百姓的“钱袋子”，也与公立医疗机构高质量发展紧密相关。国家医保局等八部门日前联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》（以下简称《方案》），探索形成可复制推广的医疗服务价格改革经验。老百姓就医负担会增加吗？医疗服务价格改革怎么改？对公立医院将产生哪些影响？本期思与辨就此展开讨论。

■主持人：王玥

■嘉宾：和静钧（西南政法大学政治与公共管理学院副教授）

史立臣（知名医药医疗战略管理专家）

吴帅（医生、资深民营医疗机构管理者）

此次医疗服务价格改革是“价值中心”的价格改革

主持人：此次医疗服务价格改革将如何影响患者的就医体验？老百姓就医负担会有所增加吗？

和静钧：从《方案》上看，此次试点改革并没有设立医疗服务价格趋高或趋低的基本方向，这至少说明试点改革决心打破物化价格机制，依从价值规律，更多体现服务的价值。从短期上看，有些医疗服务价格可能上涨，但长期来说，患者由于摆脱了物化价格的束缚，从而在优质医疗全线过程中反而节省了总体费用，全过程就医体验改善，最大程度保障了患者的利益，这一个“价值中心”的价格改革，应是一个好的方向。然而，习惯于长期的物化价格方式，患者对新的以价值为中心、体现真正医疗服务价值的价格机制，可能有一个较长的适应和认知过程，改革应循序渐进，不能激进推行，以加大政府投入，尽量让快速上涨的价格缓和下来，通过提高医疗质量，从总体上使患者获得实惠。

史立臣：未来的医疗服务价格是有升有降的。哪些会提升？药事服务费会上涨。药事服务费是指新医改中提及的药事服务费概念，即指药师和药学技术人员提供的服务所支付的专业费用，包括调剂技术、药剂管理指导、药品储运、合理用药指导等。药事服务费中医生诊疗费用上涨幅度将会最大。

中国的医生诊疗收费相对全球其他国家的医生诊疗费用来说是极低的，这也导致了很多医生无法在诊疗技术层面获得体现自身价值的收入，所以一些医生或者医院只好通过药品销售或是检查等方式来维持收入。哪些会下降？随着医疗器械高值耗材等的集中采购，相关的检查费用、药品费用会大幅度下降。综合来说老百姓的就医负担会有所下降，至于下降多少，需要改革进一步深入。

吴帅：此次改革重点强调坚持以人民健康为中心，控制人民群众医药费用负担，但又强调要以临床价值为导向、以医疗事业发展规律为遵循。其实有三个层面的考虑：一是要给公众就医减负。二是要遵从医疗服务行业规律。三是不能打击医务人员积极性，但重中之重是给公众医疗减负。这些改革如果能落地，医疗服务消费渐趋合理化和法治化，公众就医体验会更好，不合理的收费要铲除，体现高技术难度价值的服务收费要彰显，让人看得明白，减少桌子底下的交易。从长远来看，老百姓就医负担不会增加。因为透明和利于监督的价格改革，以及强调公立医院公益属性的改革，方向不会跑偏。

价格改革一个根本性前提就是先要解决差额拨款不到位和医院巨额负债的问题

主持人：医疗服务价格改革环境相对复杂。医务人员觉得现行部分项目价格偏低，但部分患者又认为医疗费用负担较高，如何把握好供需双方的利益平衡？

史立臣：医务人员觉得现行部分价格偏低，主要是指前面所说的药事服务费价格偏低，目前真正体现双方利益的部分是药品和检查两大部分，这两大部分占比可达90%以上。而真正体现医务人员价值层面的相对较低。患者层面认为价格偏高，主要是因为药品、检查费用这两大项整体较高。

需要知道的是医院并不是财政全部拨款，而是差额拨款。即便是差额拨款，很多地方财政部门仍然存在连续多年差额拨款不到位的情况，医院只能是自收自支。另外由于前几年监管松懈，很多医院大搞基建，扩展床位。一些医院自身负债累累，只有通过增加自身经营收入来支付利息和偿还贷款。

差额拨款、差额拨款不到位、巨额负债和医院运营费用，四大因素导致医院想尽办法增加经营性收入，以至于很多科室甚至医生担负着医院经营性指标，这也导致了很多医院的医生想尽办法让患者使用自费药品，想尽办法扩大检查范围和数量，这就直接导致了患者支付负担较高。

所以价格改革一个根本性前提就是先要解决差额拨款不到位和医院巨额负债的问题，这两个问题不解决，价格改革很难真正实施。解决了这两个问题，随着价格改革的逐步推进，医院和患者的压力都会减少，也能达到平衡状态。

吴帅：医疗服务项目改革长期是滞后的。因为以药养医机制没有得到纠正和梳理，导致在医疗服务改革上缺少了动力和压力。一是畸形和不断变化的药物价格变动。二是明显被人为压低和不尊重市场规律的专业服务价格。显现为一种医疗怪现象，吃药很贵，但是看医生很便宜；手术费几乎可以忽略不计，反而是耗材费贵得吓人。

同样的项目，为什么医患体验不一致？因为成本核算没有做好，也不习惯对外公示。因为某些医疗服务定价没有遵守市场规律，没有把医疗人力成本、医疗高风险、技术难度这些要素考虑进去。患者觉得医疗费用高是因为药费和耗材以及检查贵，医务人员觉得部分项目价格偏低，是因为这些医疗收费没有尊重市场原则定价，远远低于实际的医疗成本。

和静钧：这次改革试点，从束缚于物的机制，迈向尊重于人的机制，体现了中央的进一步深化改革的要求，体现了专业人士的服务价值，激发了医务从业人员的专业精神。这一扭转，本质是一次新的利益分配，从而会引发一定程度的矛盾与冲突。为获得更优质的医疗服务，患者需要相应增加购买价，从而形成医疗费用负担走高的事实。

让医务人员“能者多得”是大势所趋

主持人：《方案》明确，在价格项目编制规范上要遵循“按照服务产出为导向、医疗人力资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开的原则”。中国医疗服务价格长期附着于产品之上，这导致服务的价值从未真正体现出来，此次价改第一次明确了技术服务与物耗分开的原则，如何解读？

吴帅：让医务人员“能者多得”是大势所趋。医疗从业者应该靠技术性服务收费获得阳光收入，而不是通过销售产品增加收入。如何更好地体现医生技术劳务价值？需要医疗服务价格改革和公立医院薪酬制度改革加强协同，合理确定公立医院薪酬水平和分配机制。一方面要科学合理地保障医务人员收入合理化合法化，另一方面要避免将医务人员薪酬与医疗项目创收能力简单粗暴地直接挂钩，走入另一个极端。要通过改革促进公立医疗服务往高质量的方向发展，推动建立起更合理的分配机制，从而确保医务人员能更好地体现劳务价值。

疾病多种多样，治疗方案不同，全部采用同一套价格形成机制、规则和方法，难以反映服务本身的特性。按复杂程度制定价格的方式有利于医生有进一步学习进步的驱动力，也能让真正有技术的人获得更高的回报。

和静钧：这次价改意义重大，相当于闯入了改革深水区，从过往的外围性改革，直接进入到核心的价值领域，不仅会对医疗服务者的个人收入有很大影响，也会对患者的医疗负担有直接的影响。物化价格模式下，轻症患者的超比例费用分担，一定程度上补贴了重症患者的医疗成本，如没有差别的机器检查与机器诊断，对于轻症患者可能属于“过度医疗”，而对于重症患者有可能是“医疗不足”，两项相加，正好在总体上是稳定，这一稳定也是从机器的采购与维修成本来核算的。所以，从这一意义上讲，过去的医疗并不能根本性解决“就医难”与“看病贵”，最大的原因就在没有体现出“医疗是人的活动”这一核心原理，使就医体验与价格负担上没有形成合理的关联与波动。技术服务与药品、物耗分开，是指不同的价格来源，由不同的价值渠道来管理，医术水平与专业能力应成为就医定价的重要决定因素，这符合于客观规律，这一改革方向是正确的。

史立臣：所谓技术与物耗分开的原则，就是医务人员的个体服务价值要从药品销售和检查销售中脱离出来，单独核算。如果医务人员的个体服务价值从药品销售和检查销售中脱离出来，单独核算，就可以非常充分地体现医务人员在整个诊疗服务过程中的真实价值。这时候医护人员会想尽办法提升自己的诊疗技术、服务技术以获得更高的价值支付，从而获得更高的合理合法的收入；会在很大程度上降低商业回扣的可能性,也会很大程度上减少患者检查数量,从而整体上减轻患者的支付负担。