引子：

为进一步规范互联网诊疗，促进互联网诊疗服务健康发展，保证医疗质量和医疗安全，10月26日，国家卫生健康委组织起草了《互联网诊疗监管细则(征求意见稿)》(简称《意见稿》)，为当前互联网诊疗的监管提供了依据。在业内人士看来，在经历了野蛮成长之后，互联网诊疗行业将步入强监管时代。本期思与辨就此展开讨论。

■主持人：王玥

■嘉宾：和静钧（西南政法大学政治与公共管理学院副教授）

史立臣（知名医药医疗战略管理专家）

罗志华（医生）

“强有力的监管”的清晰信号传出，将给互联网医疗单位一个行业发展的路线图

主持人：由于互联网客观存在的虚拟性、隐蔽性等特征，互联网诊疗容易产生监管的灰色地带。互联网诊疗监管难在哪？

和静钧：由于缺乏强有力的监管，一些互联网医院沦为贩卖药品的平台，对正规互联网医疗和准备规范开展互联网医院的单位构成不正当竞争。这些弊端若不加以遏制，“互联网+医疗”将成为新的医患纠纷滋生地。从目前来看，“互联网+医疗”大部分仍处于探索盈利模式的阶段，其根本原因是法律制度供给的缺位与法律规定含糊。现在，“强有力的监管”的清晰信号传出，将给互联网医疗单位一个行业发展的路线图，也可以使互联网医疗单位制定更好的发展定位。

史立臣：互联网诊疗实际上是把真实世界的诊疗场景迁移到线上平台，而线上的场景是虚拟的，这个过程中存在有意误导甚至故意欺骗的可能。有些利欲熏心的医生，为了卖药，故意夸大病情，甚至把不存在的疾病也“诊断”出来。

还有的医院尤其是民营医院，发展互联网医疗的目的和出发点都是有问题的，一些民营医院线上诊疗夸大病情，好让患者到医院来就诊，患者到医院后很可能被欺骗支付高额诊疗费用，这种导流的做法是有欺骗性的。而由于是虚拟诊疗，不存在现实中各种诊疗单据和药品处方，很多实际情况很难监控。

罗志华：只有契合互联网诊疗的特征,才能建立科学的监管模式。线下诊疗需要面对面，医生的服饰、胸牌、神态、墙上公示的内容等，都给患者留下直观印象，成为监督的第一手资料。线上诊疗是屏对屏，患者无法获取上述直观信息、实施现场监督。且互联网打破了地域限制，“神医”一旦利用了互联网，将不止危害一方，可让相距遥远的患者受骗。应当要求医师的电子证照在平台的显著位置公布，将医务人员身份证号码、照片、资质、执业地点等信息与监管平台和电子化注册系统对接，便于随时调阅和智能识别，让“神医”难以遁形；要求诊疗图文对话、音视频资料全程留痕可追溯，保存时间不得少于15年，用事后倒查污点，倒逼医务人员谨慎执业。

确保在人机互动中医生“唱主角”、机器人“唱配角”

主持人：《意见稿》提出，“医师接诊前需进行实名认证，确保由本人接诊。其他人员、人工智能软件等不得冒用、替代医师本人接诊。”如何在利用AI技术更好辅助诊疗的同时保证诊断准确性？

史立臣：先明确执业医生的真实性是必要的，医师的电子证照等执业信息应当在互联网诊疗平台显著位置予以公布，同时以省为单位，对辖区内开展互联网诊疗活动的医疗机构实现实时监管，这样线上诊疗的真实性与可靠性会增大。

应用AI技术是为了提升诊疗的准确性，比如利用人工智能对医学影像进行更为准确的识别，在一定程度上可以弥补医生专业能力的不足，为患者提供最佳的治疗策略。但有些网站，由于缺少优质执业医生，或者线上备案的医生没有就诊时间，就利用人工智能冒充执业医生线上问诊。建议监管部门对线上问诊实施编号方式，监管部门通过编号在事前、事中和事后都可以查询是否是医生本人接诊，当然，这个编号不是网站自身的，而是监管部门发放的，就像处方上的编码。

罗志华：要让AI技术为互联网诊疗添彩，谨防其变成糊弄患者的工具。AI技术在线下医疗领域得到了广泛运用，AI阅片、AI医生为癌症患者优化诊疗方案、AI助手帮助全科医生初步诊断……不同类型的人工智能产品，成为医生的左膀右臂。问题在于，实体医疗机构再怎么运用AI技术，仍可确保在人机互动中医生“唱主角”、机器人“唱配角”，但在互联网上，智能机器完全取代医生，将导致诊疗质量下降、缺乏个性化与人性化等多种问题。规定医师接诊前需进行实名认证，确保由本人接诊；明确要求人工智能软件等不得冒用、替代医师本人接诊，方能避免人工智能喧宾夺主、互联网诊疗异化成“机器人诊疗”。

和静钧：“互联网+医疗”是在“互联网+药品”B2C模式基础上发展出来的，与医疗单位对接构成B2B模式，随着对“互联网+药品”监管的升级，B2C向B2B转化是合理路径，但由于实名认证、处方及诊疗记录等管理及流程规定不明，大部分B2B本质上是乔装打扮过的B2C。基于此，《意见稿》希望在监管上修补这些漏洞，使互联网医院成为真正放心就医的诊疗单位，在诊疗环节上要求与实体医疗单位的行为模式达到同一水平，甚至超出后者的水平。因此，保证线上线下同一个真实医师坐诊看病是问题的关键，保证让医师坐诊看病的能力水平转化为价值，体现在服务收费中，而不是虚化医师，通过贩卖和开大处方售药来收费，牺牲了医疗的准确性。也就是说，要在保证真实医师在线服务之基础上，再辅助以AI人工智能及其他辅助技术，提高医疗效率。

筑牢诊疗信息安全堤坝，需兼顾数据的利用和保护

主持人：除了要求互联网医院向省级监管平台开放相关数据接口外，《意见稿》还建立了监管部门定期（每月至少一次）对互联网医院诊疗情况的数据抓取、问题反馈、整改机制，同时也强调监管部门对互联网医院的数据抓取应该满足“最少可用原则”。您如何评价这一动态监管机制？

罗志华：筑牢诊疗信息安全堤坝，需兼顾数据的利用和保护。诊疗信息极度敏感，一旦泄露，将置患者隐私于大庭广众之下。且这些信息还可能被倒卖进行商业利用，让药品和疗法非订阅推送、网络欺诈等扰民与侵权行为更加精准、更易得手。互联网诊疗是诊疗数据的富矿，合理利用诊疗数据，对疾病谱演变趋势调查、新药和新疗法效果评估、医疗资源配置、人工智能产品开发等，均大有帮助。但由于互联网诊疗已高度电子化，抓取、收集、贩卖线上诊疗数据，要比线下容易和快捷得多，假如针对互联网诊疗信息不出台严格规定，线上医疗信息安全将存在巨大隐患。采集数据秉持“最少可用原则”，定期检查数据、反馈问题、明确整改期限等，方能避免信息过度采集、及时封堵漏洞，从而高效利用信息、降低泄露风险。

和静钧：不定期检查是动态监管的一种有效方式，它更强调“事中监督”的科学性和合理性，因为一些“事后监督”，可能对发生的损失无法挽回，而“事中监督”可以让即将发生的损害得到及时制止。数据调取时遵循“最少可用原则”，是监管部门自觉约束监督行为的扩张性，以避免伤害在线医疗单位的营业的连续性和一致性。过量和超范围抓取数据，不但对常规检查无益，而且可能出现经营者敏感数据的流失与外流。除此之外，从实践上看，就医者即消费者是最为活跃、最有热情的监管者，给予消费者一定的监督权和损害赔偿追索权，他们就会积极捍卫自身权利。而对内部检举人给予检举收益分成权，内部人更愿意与监管部门一道共同管理好企业。要让职能部门外的监督与职能部门监管交织在一起，构筑牢实的监督网。

史立臣：事前、事中和事后动态监管都需要明确到位的监管措施。定期对互联网医院诊疗情况进行数据抓取、问题反馈、问题整改是事后监管，这样可以保证互联网医院必须保留诊疗的相关数据，比如程序是否合规、医生和患者是否真实，诊疗建议是否准确，处方药品是否合理，是否有其他不规范行为，等等。“最少可用原则”就是要保证互联网诊疗行为的核心关键数据不得删除，要保证诊疗全过程的证据链是完善的，避免互联网医院在诊疗过程中发生不合规行为。